Моральный вред. Риски и последствия
Причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда
Иски от пациентов к медицинским организациям о возмещении морального вреда нередко рассматриваются судами. Какие существуют причины и основания для взыскания компенсации морального вреда, какова роль медицинских работников в компенсации морального вреда и как избежать типичных ошибок, если дело рассматривается в суде, рассказывает Лилия Айдарова, руководитель юридической службы Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата».
Моральный вред и кто его компенсирует
Моральный вред – это физические или нравственные страдания, вызванные действиями, нарушающими личные неимущественные права гражданина (право на пользование своим именем, право авторства и др.) либо действиями, посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни и т.п.). Такое совокупное определение дается статьей 151 ГК РФ и постановлением Пленума Верховного Суда РФ «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».
Моральный вред – это то, что нельзя потрогать, но можно испытать –переживания, психофизические состояния, негативные эмоции и пр. Они могут наступить и в результате того, как была оказана пациенту медицинская помощь.
Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в статье 98 говорит, что вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями. Иск предъявляется в рамках гражданского судопроизводства к медицинской организации, в которой пациенту была оказана медицинская помощь. И обязанность возместить моральный вред в добровольном порядке, или на основании решения суда, лежит на медицинской организации, а не на врачах, которые лечили пациента.
Это не должно создавать иллюзию безнаказанности медицинского работника. Поводом для любого вида ответственности в связи с оказанием медицинской помощи являются действия врача. Таким образом, при оценке оснований для компенсации морального вреда исследуются именно действия врача. И они могут быть рассмотрены не только с точки зрения гражданско-правовой, но и с точки зрения уголовно-правовой ответственности. Пациент или близкие родственники умершего пациента одновременно могут обратиться в суд с иском к медицинской организации о компенсации морального вреда и с заявлением в следственный комитет по факту причинения вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, где будет устанавливаться наличие вины конкретных врачей.
Обязанности медработников и их связь с компенсацией морального вреда
Чтобы пациент имел основания требовать компенсацию морального вреда, в первую очередь необходимо установить причинен ли пациенту вред. Выяснение этого вопроса напрямую связано с обязанностями медицинских работников и нарушением их выполнения.
В статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» прямо говорится, что медицинская помощь должна быть оказана в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи. Эти документы обязательны для исполнения всеми медицинскими работниками. Условия их неприменения являются исключением и описаны отдельно.
Об обязательствах медицинских работников говорит еще ряд статей закона. В части 2 статьи 73 «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» говорится, что медики обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну; совершенствовать профессиональные знания и навыки; назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Несоблюдение любого из этих обязательств, приведшее к негативным последствиям для здоровья или жизни пациента, становится основанием для привлечения к ответственности, в том числе для компенсации морального вреда.
Статья 70 в ФЗ №323-ФЗ «Лечащий врач» тоже содержит обязательные для исполнения пункты. Лечащий врач обязан организовать квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставлять информацию о состоянии здоровья, по требованию пациента или его законного представителя, приглашать для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывать консилиум врачей. В его обязанности входит установка диагноза, который основывается на всестороннем обследовании пациента. Рекомендуя лекарственный препарат, медицинское изделие и т.п., лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им такого препарата без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации и т.п.
Нарушение прав пациента тоже может служить основанием для компенсации морального вреда. Ключевые права пациентов отражены в статье 19 ФЗ №323-ФЗ, это: выбор врача и выбор медицинской организации; право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством и т.п.
И это еще не все. Статьей 4 Федерального закона №323-ФЗ определены основные принципы охраны здоровья. Среди них: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны и др.
Медицинские работники не просто обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, а обязаны это делать качественно. Требование о компенсации морального вреде напрямую связано с нарушениями требований о качестве оказываемой медицинской помощи.
Пункт 21 статьи 2 Федерального закона №323-ФЗ определяет, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Законом и подзаконными актами Минздрава предусмотрены критерии качества медпомощи. В статье 64 ФЗ №323-ФЗ говорится, что критерии качества формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих: порядков и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения). Критерии качества медицинской помощи определены и в приказе Минздрава № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказе ФОМС №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОМС». Если экспертам необходимо определить, насколько качественной была медицинская помощь, они обращаются именно к этим нормативным актам.
Своевременность оказания медицинской помощи – один из главных критериев качества. Сроки оказания медицинской помощи и медицинских услуг прописаны в Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальных программах госгарантий, порядках оказания медпомощи и приказе Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Итак, чтобы избежать привлечения к ответственности за оказание медицинской помощи с нарушением требований о ее качестве или нарушения профессиональных обязанностей, медицинские работники должны строго соблюдать все предписания закона и, приказов, поскольку на их основании и происходит установление факта ненадлежащего оказания пациенту медицинской помощи.
Установление обстоятельств для компенсации морального вреда
Если установлено, что медицинская помощь была оказана с нарушениями требований о качестве, то затем необходимо установить факт причинения вреда пациенту, причинную связь между действиями медицинского работника и фактом причинения вреда пациенту, а также наличие и степень вины причинителя вреда. В данном случае причинителем вреда в терминологии закона, является медицинская организация.
Основным источником для установления всех этих обстоятельств служит медицинская документация (выписки из истории болезни, справки о понесенных расходах на приобретение лекарств и т.д). Качество и своевременность оказания медпомощи и медицинских услуг, правильность установления диагноза, адекватность проведенного лечения, необходимость оперативного вмешательства, степень утраты трудоспособности, нуждаемость потерпевшего в дополнительных видах помощи, причина смерти могут подтверждаться лишь заключениями медицинских экспертиз (экспертизой качества медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и пр., их перечень содержится в статье 58 323-ФЗ). Для того, чтобы выяснить все обстоятельства используются объяснения сторон, показания свидетелей и иные документы и информация, имеющие отношение к предмету спора.
Суд по искам о возмещении морального вреда должен установить характер физических и нравственных страданий. Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников; неэтичным отношением к пациенту; невозможностью продолжать активную общественную жизнь; потерей работы; раскрытием врачебной тайны, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.
Поэтому в предмет доказывания по делам о компенсации морального вреда входит установление следующих фактов: имели ли место действия (бездействие) ответчика, причинившие истцу нравственные или физические страдания, в чем они выражались и когда были совершены; какие личные неимущественные права истца нарушены этими действиями (бездействием) и на какие нематериальные блага они посягают; в чем выразились нравственные или физические страдания истца; степень вины причинителя вреда. Помимо этого, суд устанавливает, в какой сумме потерпевший оценивает компенсацию морального вреда.
Закон о защите прав потребителей и компенсация морального вреда
Моральный вред по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, может быть взыскан не только по ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ГК РФ, но и по Закону «О защите прав потребителей». Связано это с тем, что в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в статье 2 медицинская помощь определяется, как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Наличие такого определения позволило квалифицировать медицинскую помощь как услугу и применять к ней Закон «О защите прав потребителей».
При этом закон «О защите прав потребителей» налагает повышенную ответственность и обязательства на «производителя услуг», т.е. на медицинскую организацию.
Во-первых, законом «О защите прав потребителей» закреплена презумпция вины причинителя вреда. Как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного суда, доказать отсутствие вины в причинении морального вреда обязан именно причинитель вреда, т.е. в данном случае, медицинская организация.
Во-вторых, с медицинской организации взыскивается потребительский штраф. В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей» суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф, независимо от того, заявлялось ли такое требование суду. Штраф взыскивается в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
В-третьих, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя – т.е. пациента. Иными словами, можно не соблюдать последовательно всю цепочку: установление вины, ее степени, причинной связи и т.д. Установление факта нарушения качества оказания медицинской помощи или медицинской услуги само по себе может быть достаточным основанием для того, чтобы удовлетворить иск пациента.
Однако Закон «О защите прав потребителя» и его «драконовские» меры, не всегда применяются при требовании пациента возместить моральный вред, Определением Судебной Коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15 июля 2019 г. N 44-КГ19-7 была изменена практика применения закона «О защите прав потребителей». Суд пришел к выводам, что «потребительский» штраф может применяться только к сфере платных услуг, определяемых на основании статьи 84 «Оплата медицинских услуг» Федерального закона №323-ФЗ и Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006. Если установлено, что медицинская помощь оказывалась пациенту бесплатно в соответствии с программой госгарантий, то нет оснований для применения Закона «О защите прав потребителей».
Кроме того, моральный вред не подлежит взысканию, в т.ч. и по Закону «О защите прав потребителей», если медицинская организация докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом (пункт 2 статьи 401 ГК РФ, пункт 4 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей»). Во-вторых, если лицо, причинившее вред, докажет, что вред причинён не по его вине (статья 1064 ГК).
Типичные ошибки медицинских организаций
Часто медицинские организации, совершают ошибки, которые приводят к тому, что иски о компенсации морального вреда рассматриваются судами не в их пользу. Так Свердловский областной суд взыскал с медико-санитарной части компенсацию морального вреда и «потребительский» штраф за не вполне адекватное лечение пациентки и неудачное хирургическое вмешательство. В сентябре женщине, обратилась в МСЧ с жалобами на защелкивание 1 пальца правой кисти, была проведена операция во время которой был поврежден пальцевой нерв. Пациентка просилась на новую операцию, ее направили туда уже в январе следующего года, оказалось, что сентябрьская операция дала осложнение в виде невромы, а время восстанавливать нерв ушло и придется его удалять. Больница претензии не признала, а районный суд в компенсации пациентке отказал, потому что она не доказала низкое качество оказанных медицинских услуг.
Однако областной суд пришел к противоположным выводам: во-первых, суд первой инстанции неправильно распределил бремя доказывания. Поскольку пациентка - потребитель, то доказать необходимость освобождения от ответственности, в том числе и за причинение вреда, должна была медорганизация - ответчик. При этом ответчик не предоставил никаких доказательств об отсутствии вины своего работника в причинении невромы, либо о том, что медицинские услуги были оказаны качественно. Для разрешения спора требовались специальные медицинские познания, однако ответчик не заявлял в суде первой инстанции каких-либо ходатайств о проведении судебно-медицинской экспертизы, т.е. не воспользовался своим правом на предоставление надлежащих доказательств своей невиновности. Невиновность медорганизации однозначно не следовала, так как в досудебном заключении эксперта была прямо указано на ятрогенный характер осложнения, возникшего ввиду оперативного вмешательства.
Исходя из материалов дела, коллегия посчитала, что ответчиком не опровергнута причинная связь между действиями работников по оказанию медицинских услуг и наступлением вреда у истца и вина ответчика в повреждении нерва, повлекшем физические и нравственные страдания истца. Были удовлетворены требования пациентки о компенсации морального вреда и штраф в пользу потребителя за неудовлетворение его требований в добровольном порядке.
Медорганизация совершила целый ряд типичных ошибок - оказала медицинскую помощь несвоевременно; не смогла доказать отсутствие причинной связи между проведенным пациентке лечением и наступившими последствиями в виде хронической боли и онемения пальца; проигнорировала свою обязанность по доказыванию собственной невиновности в соответствии с Законом «О защите прав потребителей».
Для того, чтобы избежать подобного хода событий, если медики уверены, что все сделали правильно, то нужно постараться собрать все доказательства, которые подтверждают, что медицинская помощь была оказана должным образом. В том числе, ходатайствовать о проведения судебно-медицинской экспертизы, либо экспертизы качества медицинской помощи. Поставить перед экспертами необходимые вопросы, которые помогли бы установить наличие либо отсутствие причинной связи между действиями медицинских работников по оказанию медицинской помощи, и последствиями, которые наступили у пациента.
Медицинским организациям важно обратить внимание на то, что если медучреждение оказало пациенту медицинскую помощь ненадлежащего качества и он умер, то родные умершего вправе требовать компенсации морального вреда, даже если отсутствует причинно-следственная связь между наступлением смерти и дефектами медпомощи. Этот вывод содержится в Определение Верховного Суда РФ от 25.02.2019 №69-КГ18-22. Как постановил высший судебный орган, в случае причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медпомощи, а равно в случае оказания ему ненадлежащей медпомощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками, поскольку в такой ситуации лично им также причиняются страдания - в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи.
Все эти обстоятельства необходимо учитывать и понимать уже на этапе предъявления пациентом претензии или жалобы, выяснить все аспекты жалобы на этапе досудебного разбирательства и если все же не удается урегулировать претензии в досудебном порядке, обязательно участвовать в судебном производстве, привлекать к процессу юристов медицинских организаций, адвокатов, занимать активную позицию. используя предусмотренный процессуальным законом весь спектр способов доказывания невиновности медицинской организации.
Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)